En más de la mitad de los casos de acné es leve, y no requiere prescripción médica vía oral. Si es necesaria en casos de acné moderado persistente y acné grave o muy grave. Incluso en casos de riesgo de cicatrices, los dermofarmacéuticos como Gema Herrerias los prescriben desde el inicio. Los tratamientos tópicos siempre son necesarios y hay que tener mucho cuidado con los antibióticos tópicos porque se están produciendo resistencias bacterianas. No se deben usar en monoterapia ni más de 4 semanas.

Las resistencias a antibióticos tópicos son un problema de salud pública, por ello no son primera línea de tratamiento del acné

Antibióticos

Para evitar las resistencias bacterianas (Cutibacterium acnes), no se deben usar antibióticos tópicos en monoterapia (clindamicina, eritromicina,..). Deben indicarse combinados con retinoides tópicos o peróxido de benzoilo y de hecho hay una mejor respuesta. En las distintas concentraciones muestra la misma eficacia que los antibióticos tópicos, pero sin el riesgo de inducción de resistencias (Referencia: Kircik LH. The role of benzoyl peroxide in the new treatment paradigm of acne. Jdrugs Dermatol. 2013;12:s73-6). Por ejemplo Treclinac ( tretinoina con clindamicina) o Duac gel (clindamicina con peróxido de benzoilo). Incluso hay combinaciones eficaces sin antibiótico como el retinoide adapaleno y el peróxido de benzoilo (Epiduo, Epiduo forte y Tactuoben).

Durante el tratamiento oral con antibióticos durante más de 8 semanas, para evitar resistencias, se recomienda aplicar conjuntamente de forma tópica retinoides (como el Differine que es adapaleno al 0.1% en gel) o peróxido de benzoilo tópico que en este caso no requiere receta como el Benzac (al 10% o al 5% o en wash) o Peroxiben al 10%, 5% o 2.5%. La eritromicina está en desuso y es la que más resistencias genera. La más empleada a día de hoy es la doxiciclina oral. Debe tomarse separado de las comidas y no con derivados lácteos. Las tetraciclinas son medicamentos fotosensibilizantes que no se deben emplear en los meses de verano en caso de que haya exposición solar, mejor esperar al mes de octubre. Hay una menor tolerancia a la exposición solar, y provocan rash cutáneo incluso más que la isotretinoína. Se debe evitaren menores de 12 años porque producen tinción en los dientes. Hay que recordar que las tetraciclinas pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales, y es necesario el uso de medidas anticonceptivas adicionales si se toman como método anticonceptivo.

Los antibióticos los prescribe el dermatólogo en caso de contraindicación de retinoides orales o como complemento para una acción más rápida. En caso de acné refractario (que no responde a tratamiento), debe descartarse que la falta de respuesta esté originada por una foliculitis por bacterias Gram -, debido a resistencias por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, sobre todo las tetraciclinas. El médico debería realizar un frotis y cultivo con el contenido de la lesiones para confirmarlo.

Isotretinoína vía oral por prescripción médica, es la reina!

Retinoides

La isotretinoína oral y el ácido retinoico tópico también son fotosensibilizantes aunque en menor grado que las tetraciclinas. Cuando los retinoides se tomen vía oral hay que evitar la exposición al sol. En su uso tópico, preferentemente los retinoides por la noche, y por la mañana aplicar un protector solar (de al menos protección FPS30 UVA HE vis IR), ya que parece se potencia la absorción de la radiación solar.

La isotretinoína oral la están prescribiendo los dermatólogos a dosis más bajas durante más tiempo, por lo que los efectos secundarios son menores sin disminuir la eficacia: menor sequedad de la piel y mucosas (xerosis mucocutánea) (leer farmaslink de la semana pasada sobre xerosis de Paz Ferragut para ampliar info, aquí).  Otros efectos secundarios que disminuyen son los músculo esqueléticos (agujetas), el frecuente sangrado de la nariz, oftalmológicos con sequedad ocular (sobre todo en usuarios de lentillas), neurológicos, psiquiátricos,…y muy excepcionalmente se podrían dar alteraciones analíticas como aumento de triglicéridos, colesterol o transaminasas, hiperglucemia,… de todas formas hay que hacer un control médico previo, al mes y repetir a los dos meses.

La teratogenicidad no depende de la dosis (daño al feto durante el embarazo) por tanto no disminuye aunque la dosis administrada sea menor, por lo que hay que tener mucho cuidado de quedarse embarazada durante la toma oral de isotretinoína oral porque el aborto estaría obligado por ley.  No debemos dar por hecho que menores de edad, incluso menores de 12 años en algún caso, no tengan relaciones sexuales (o no ingieran alcohol, que tampoco se puede). De ahí la importancia de preguntar antes de iniciar el tratamiento por prescripción médica.

La isotretinoína está indicada en acné grave con cicatrices marcadas o no tan grave pero persistente en edad adulta (Referencia: Dispenza MC, Wolpert EB, Gilliland KL, Dai JP, Cong Z, Nelson AM, et al. Systemic isotretinoin theraphy normalizes exaggerated TLR-2-mediated innate immune responses in acne patients. J Invest Dermatol. 2012; 132:2198-205). En acné grave o muy grave, los dermatólogos prescriben por la mañana en ayunas corticoides orales a la vez que la isotretinoína oral o antibióticos para disminuir el proceso inflamatorio severo. Unos 0.5 mg/Kg peso 3-5 días por la mañana en ayunas.

Las lesiones acneiformes por medicamentos suelen ser monomorfas inflamatorias (pápulas/pústulas) y sin comedones

Acné por medicamentos

Las lesiones de acné podrían aparecer o agravarse por el uso de algunos medicamentos tanto tópicos como orales. Un efecto secundario de algunos medicamentos es la inducción de lesiones acneiformes, como es el caso del uso de corticoides tópicos por ejemplo en la frente durante el tratamiento continuado de la psoriasis, y en este caso no aparecen comedones. Los antiepilépticos con el paso del tiempo también inducen acné, así como antidepresivos triciclicos o el mismo minoxidilo. Hay casos descritos de erupción acneiforme inducida en pacientes en tratamiento con cetuximab en paciente oncológico. O acné fulminante como posible efecto secundario no frecuente en tratamiento con isotretinoína, es una forma grave de acné no frecuente por respuesta inmunológica frente a C. acnes. En estos casos las lesiones  lesiones de acné pueden aparecer en pecho y espalda. Se puede ampliar información en el BOt Plus.

Terapia hormonal

En el acné de mujer adulta tardío o persistente desde la adolescencia, aunque sea hormonodependiente los valores séricos de andrógenos pueden ser normales si se hace un análisis de sangre. Es decir, que la analítica hormonal puede ser normal. Esto es debido a una producción local excesiva por una mayor capacidad de los receptores intracelulares para unirse a la hormona.

Muchos dermatólogos prescriben los anticonceptivos orales para evitar la gestación durante el tratamiento con isotretinoína no para el tratamiento del acné en sí, porque cuando los dejas, el acné vuelve, no son resolutivos ni se pueden mantener a tan largo plazo. Hay que tener cuidado de no tomar anticonceptivos progestágenos sintéticos androgénicos que pueden empeorar el acné, como es el caso del levonogestrel, desogestrel o gestodeno solos, o combinados como estroprogestágenos como es el levonogestrel con el etinilestradiol (aunque el etinilestradiol sea un estrógeno antiandrógeno que de hecho se puedan combinar con drospirenona o ciproterona acetato para el manejo del acné como antiandrógenos).

Peróxido de benzoilo

Es un antiacnéico tópico derivado del ácido benzoico. Tiene  acción queratolítica, bacteriostática, antimicrobiana, seborreguladora y  antiinflamatoria. Se usa en gel, crema o loción a distintas concentraciones: 2.5%, 5% o 10% y se aplica una o dos veces al día sobre el área afectada. Se recomienda empezar por dosis bajas e ir aumentando en función de la tolerancia (la eficacia al 2.5% o 5% es levemente inferior al 10% y en cambio es más irritante). Contraindicado en niños menores de 12 años, mujeres embarazadas o en período de lactancia. Efectos secundarios: irritación de la piel (dermatitis irritativa con eritema, sequedad, descamación y escozor) y decoloración de la ropa y cabello. Es un medicamento que no requiere receta médica.

Ácido azelaico

Disponible de forma tópica en gel al 15% por prescripción médica y en crema al 20% de indicación farmacéutica sin receta. Se recomienda aplicar 2/ día comedolítica, antiinflamatoria, antibacteriana, antiseborreica y despigmentante. Indicado en formas leves de acné, en embarazadas y en pieles con tendencia a la hiperpigmentación postinflamatoria.

Recuerda que puedes preguntar a tu farmacia de confianza sobre todos los medicamentos empleados